指南概述

• 制订目的：提升基层医护对新生儿感染性肺炎诊治水平，降低重症肺炎发生率及病死率
• 使用人群：基层医疗卫生机构儿科医护人员
• 目标人群：疑似或确诊新生儿感染性肺炎患儿

临床问题与推荐意见

临床问题1：分类及传播途径

• 推荐意见
  • 按发病时间分早发型和晚发型感染性肺炎（GPS）
  • 按感染途径分宫内、出生时及出生后感染性肺炎（1B）
• 传播途径
  • 早发型：宫内吸入感染羊水、母体病原体胎盘传播、出生时吸入感染羊水或阴道定植微生物
  • 晚发型：垂直传播、接触传播、血行传播、医源性感染
• 其他分类：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎

临床问题2：危险因素

• 早发型：早产、低出生体重、母亲绒毛膜羊膜炎等（1B）
• 晚发型：早产、低出生体重、长时间机械通气等（1B）

临床问题3：临床表现

• 总体表现：不典型，有非特异性感染征象（1B）
• 早发型：出生时或不久后呼吸窘迫突出（1B）
• 晚发型：呼吸急促、喂养困难等表现（1B）

临床问题4：常见病原体及其特点

• 细菌
  • 早发型：大多由GBS和大肠埃希菌引起（1B）
  • 晚发型：受多种因素影响，医院内警惕机会致病菌及耐药菌（1B）
• 病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等（1B）
• 不典型病原体：沙眼衣原体、脲原体等（1A）

临床问题5：辅助检查

• 病原学检查
  • 常规：下呼吸道及肺泡灌洗液培养、抗原抗体检测、核酸扩增试验（1A）
  • 特殊：重症患儿常规检查阴性且治疗无效，可考虑宏基因组测序（1A）
• 影像学检查
  • 常规：胸部X线及肺部超声（1A）
  • 特殊：临床与常规检查不一致时，胸部CT助于鉴别诊断（2C）

诊断依据

• 综合诊断：结合高危因素、临床表现、影像学证据和实验室检查（GPS）
• 早期气管内抽吸物培养：出生后8 - 12h内进行，助于宫内感染性肺炎诊断
• 高度警惕情况
  • 具有感染高危因素
  • 临床表现及体征异常：发热、咳嗽等症状，肺部呼吸音减低、啰音等
  • 实验室检查异常：外周血白细胞异常，C反应蛋白及降钙素原升高，病原学检查阳性
  • 胸部X线异常：结节状、斑片状等浸润，支气管充气征，胸腔积液，48h内未消失

鉴别疾病

• 需与所有可能导致新生儿呼吸窘迫的疾病鉴别（1A）
• 具体疾病
  • 新生儿暂时性呼吸增快：多发生于晚期早产儿或足月剖宫产儿，2h内出现症状，12 - 24h恢复，严重者持续72h
  • 新生儿呼吸窘迫综合征：多见于早产儿，进行性呼吸衰竭，肺表面活性物质治疗有效，高危因素及病原学检查助鉴别
  • 胎粪吸入综合征：出生时胎粪污染羊水的新生儿呼吸窘迫，严重者呼吸衰竭，特征性胸部X线助鉴别
  • 先天性心脏病：如大型室间隔缺损等，表现为休克等，通过体格检查等鉴别

抗感染治疗药物选择

细菌性肺炎

• 经验性治疗：获培养结果前，根据发病时间及流行病史启动，确定病原后根据药敏调整（GPS）
• 一线抗菌药物组合
  • 早发型：“氨苄西林（或青霉素）＋第三代头孢菌素”
  • 晚发型
    • 医院获得性：万古霉素（或替考拉宁）和第三代头孢菌素，或参照本中心情况选窄谱抗菌药物
    • 社区获得性：个体化治疗，常用β - 内酰胺类和大环内酯类
• 培养阴性处理：临床诊断为细菌性肺炎但培养阴性，继续经验性静脉抗生素治疗48 - 72h，持续临床评估
• 疗程
  • 高度提示肺炎：继续使用7 - 10d
  • 未提示肺炎或确定其他病因：停用抗生素
  • 临床症状48h缓解：4d与7d治疗安全性和有效性无差异
  • 研究表明：5d抗感染治疗安全有效

病毒性肺炎

• 一般无特异性治疗，以对症支持为主，少数根据病原选药（1B）
• 具体药物：巨细胞病毒肺炎选更昔洛韦或缬更昔洛韦，奥司他韦治疗流感病毒肺炎

不典型病原体肺炎

• 脲原体肺炎和衣原体肺炎：首选红霉素，耐药用阿奇霉素（1A）

呼吸支持

适应证及方法

• 低氧血症及呼吸衰竭时给予吸氧或呼吸支持，常用nCPAP，达有创标准行有创支持，根据情况和个体需求选择设备（2B）
• 基层机构氧疗选择：鼻导管、头罩等，有条件用经鼻高流量氧疗及nCPAP
• 经鼻高流量氧疗参数：初始氧浓度30% - 40%，初始流量3 - 8L/min，根据临床反应调整
• 有创支持考虑情况：nCPAP压力＞6cmH₂O、氧浓度＞30％仍无法维持氧饱和度在93％以上

监测

• 监测接受辅助供氧治疗新生儿的氧合及气体交换有效性，防止低氧和高氧损伤（GPS）
• 监测方法：脉搏血氧仪测定，辅以动脉血气分析

转诊适应证

• 新生儿有重症感染表现、生命体征不稳定需高级生命支持或治疗效果不佳时转诊（GPS）
• 重症肺炎参考标准
  • 新生儿危重病例评分法相关标准：心率、血压、呼吸等异常，电解质紊乱等
  • 《儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）》标准：一般情况差等多项表现
• 转诊评估：结合患儿病情、转运风险、基层救治能力等综合评估